Klinik Hoher Meißner Bad Sooden-Allendorf - Fachklinik und Reha-Klinik für Physikalisch-Rehabilitative Medizin und Schmerzbehandlung.
Druckversion vom 30.11.2010
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Seite: Schmerz nach Gürtelrose

Schmerz nach Gürtelrose (Zoster)

(Postzosterische Neuralgie) Inhalt:

Gürtelrose (Zoster) - Einleitung

Gleichbedeutend wird statt Gürtelrose auch von "Zoster" oder "Herpes Zoster" gesprochen. Der Erreger, der zum Auftreten der Gürtelrose führt, ist ein Virus, das Varizella-Zoster-Virus (VZV). Es ist auch Ursache der Windpocken. Nach im Kindesalter oder auch später durchgemachter Windpockenerkrankung überleben Viren in Nervenzellkörpern nahe dem Rückenmark. Die zugehörigen Nervenfasern tragen Informationen von der Haut zum zentralen Nervensystem, also Rückenmark und Gehirn, z.B. Berührung und Schmerz betreffend.

In Phasen verminderter Körperabwehr, z.B. bei oder nach ausgeprägtem psychischem Stress, unter Chemotherapie, bei Diabetes mellitus, bei HIV-positiven Personen, bei Krebserkrankungen können die ruhenden Viren erneut aktiv werden. Sie werden durch die Nervenfasern bis zur Haut transportiert und führen dort zur Entzündung.

Warum heißt die Erkrankung Gürtelrose?

Die Zellkörper der sensiblen Nervenfasern liegen in Haufen zusammen, in den so genannten Spinalganglien, einer Verdickung des Spinalnerven. In einem Spinalganglion sind jeweils die Zellkörper der Nervenfasern einer Nervenwurzel versammelt. Die Nervenwurzel wiederum versorgt streifenförmige Hautareale an Armen, Beinen und Rumpf. Entsprechend kommt es durch die Aktivierung der Viren in einem Spinalganglion zu einer Entzündung des zugehörigen streifenförmigen Hautareals. Die Hautstreifen bilden Halbkreise um den Brustkorb und den Bauch, entsprechend sieht der Streifen wie ein halber Gürtel aus. Im Bereich der Arme und Beine sind die Streifen längs angeordnet. Im Gesichtsbereich sind die Bläschen entweder an einer Seite der Stirn (manchmal mit Einbeziehung eines Auges), der Wange oder der Unterkieferregion angeordnet. Hier orientieren sie sich an den Versorgungsbereichen der drei Äste des Drillingsnerv (Nervus trigeminus).

Die Entzündung führt zu den typischen kleinen Bläschen und der umgebenden Hautrötung. Sehr ausgeprägt können Schmerzen schon vor den Bläschen auftreten. Oft bemerken Patienten als erstes eine Überempfindlichkeit des erkrankten Hautgebietes. Einfaches Berühren, zum Beispiel durch die Kleidung, wird als schmerzhaft empfunden. Dann treten heftige brennende Dauerschmerzen auf. Die Bläschen selbst halten etwa 1 bis 2 Wochen an und heilen dann ab. Insgesamt ist der Krankheitsprozess meist auf 2 bis 4 Wochen begrenzt.

Der Gesichtsbereich ist in etwa 13% der Fälle betroffen, Haut am Brustkorb in über 50%. Die akute Gürtelrose ist keineswegs selten, etwa 30% der Menschen in Deutschland erkranken im Laufe ihres Lebens. Typischerweise ist es eine Erkrankung des höheren Lebensalter, aber auch jüngere Menschen können betroffen sein.

Gürtelrose (Zoster) - Therapie der akuten Erkrankung

Ziele der Behandlung sind eine Beschleunigung der Rückbildung der Hautveränderungen und Begrenzung der Schwere der Symptomatik, insbesondere Minderung der Dauer und Schwere der akuten Schmerzen. Weiter sollen weitere Komplikationen wie auch der anhaltende Schmerz nach der Gürtelrose vermindert werden. Bei jungen Personen ohne Hinweis auf eine Schwäche des Immunsystems und mit mildem Verlauf der Gürtelrose genügen lokale Maßnahmen wie Kühlung, Zinkpaste und Gabe von Schmerzmitteln. Bei älteren Personen, Personen mit Einschränkungen des Immunsystems und schwerem Verlauf der Infektionskrankheit sind darüber hinaus jedoch weitere Maßnahmen notwendig.

Sollen Substanzen eingesetzt werden, die die Produktion der Viren hemmen und dadurch die Körperabwehr (das Immunsystem) unterstützen bei der Bekämpfung, sogenannten Virustatika, so muss das möglichst rasch erfolgen. Die gebräuchlichsten Medikamente sind in dieser Indikation Aciclovir (z.B. Zovirax®), Valaciclovir (z.B. Valtrex®), Famciclovir (z.B. Famvir®).

Bei jüngeren und weniger schwer betroffenen Personen können "übliche" Schmerzmittel ausreichen, bei schwerer betroffenen Personen müssen auch Opiate eingesetzt werden.

In der Vorstellung durch eine Minderung der Entzündungsprozesse eine Minderung der Häufigkeit chronischer Schmerzen zu erreichen, wurden auch Kortisonpräparate eingesetzt. Überzeugende Hinweise, dass dies Vorgehen effektiv ist, liegen bislang aber nicht vor.

Der Sympathikus ist ein Teil des vegetativen Nervensystems. Er ist der Zügel, der uns "für den Kampf" aktiviert, der Blutdruck steigt, die Herzfrequenz nimmt zu, die Atmung wird schneller. Er ist Gegenspieler des Vagus, der uns für die Ruhesituation bereit macht. Der Sympathikus hat aber zudem auch eine Bedeutung für die Entstehung akuter und chronischer Schmerzen. Deshalb werden von vielen Schmerztherapeuten Blockaden von Sympathikusstrukturen durchgeführt. Die Sympathikusblockaden oder die ganglionäre lokale Opioidanalgesie (GLOA) können in der Behandlung des akuten Schmerzes der Gürtelrose und auch zur Minderung des Risikos eines anhaltenden Schmerzes eingesetzt werden. Wegen möglicher Komplikationen muss die Indikation aber sehr streng gestellt werden.

Schmerz nach Gürtelrose (Zoster) - postzosterische Neuralgie (PZN) - Einleitung

Die Schmerzen einer Gürtelrose können in 12 bis 30% auch noch nach Abheilen der Hauterscheinungen fortbestehen. Wenn dies länger als 3 bis 6 Monate vorliegt, ist von der so genannten postzosterischen Neuralgie (PZN) zu sprechen. 2 bis 5% der Patienten leiden noch nach einem Jahr unter den Schmerzen. Das heißt aber auch, bei 95 bis 98% der Patienten sind die Schmerzen spätestens nach einem Jahr verschwunden. Frauen sind im Verhältnis von 3 : 2 im Vergleich zu Männern etwas häufiger betroffen. Die Gefahr anhaltender Schmerzen ist um so größer, je schwerer der Verlauf war und um so älter der Patient ist.

Die Beschwerden werden als brennender, oft sehr intensiver Dauerschmerz angegeben, selten wird ein kurzer einschießender Schmerz berichtet. Leichte Berührung, die aufliegende Kleidung reicht dafür schon aus, wird als heftiger Schmerz empfunden.

Schmerz nach Gürtelrose (Zoster) - postzosterische Neuralgie (PZN) - Entstehung und Schmerzchronifizierung

Die Schädigung der betroffenen Nervenfasern führen zu einer Sensibilisierung und Überempfindlichkeit. Durch den anhaltenden Einstrom von Impulsen von schmerzleitenden Nervenfasern werden die Nervenzellen im Rückenmark sensibilisiert und übererregbar. Sie können sogar spontanaktiv werden. Das bedeutet, auch wenn die eigentliche Ursache der Schmerzen längst abgeklungen ist, kann durch die weiter aktiven Nervenzellen im Rückenmark dem Gehirn gemeldet werden, dass Schmerz weiterhin besteht. Der Schmerzprozess hat sich also verselbständigt.

Angriffspunkte

Angriffspunkte für die medikamentöse Therapie chronischer Schmerzen bestehen demnach im Bereich des Gehirns und Rückenmarks, begrenzt aber auch im Bereich der Schmerzentstehung.

Schmerz nach Gürtelrose (Zoster) - postzosterische Neuralgie (PZN) - Therapie

Schmerzmedikamente (Analgetika)

Die üblichen Schmerzmedikamente wie Acetylsalicylsäure (ASS), Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofen, Metamizol (Novaminsulfon), Naproxen, Celecoxib und Rofecoxib sind in der Regel nicht ausreichend. Zudem ist bei regelmäßiger Einnahme die Gefahr insbesondere von Magenschleimhautentzündungen und Magenblutungen gegeben.

Opioide stellen eine Therapiemöglichkeit dar. Sie haben eine begrenzte Wirksamkeit in der Behandlung der Schmerzen nach Gürtelrose. Dabei ist aber zu Beginn der Therapie die Wirksamkeit zu überprüfen, zum Beispiel durch ein Schmerztagebuch. Grundsätzlich sind langwirksame Präparate vorzuziehen, da dadurch das Missbrauchspotential deutlich vermindert werden kann.

In neuerer Zeit wird in der Presse immer wieder der Ruf nach Cannabis als Schmerzmittel laut. Der Pflanzenextrakt von Cannabis enthält eine Vielzahl von Wirkstoffen, unter anderen Marihuana. Die schmerzlindernde Wirkung wird vor allem Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) zugeschrieben, eine Substanz, die in den USA als Marinol® im Einsatz ist. In Deutschland ist die Substanz nicht zugelassen, darf lauf Gerichtsurteil in begründeten Einzelfällen aber eingesetzt werden. Bislang wird mit THC Übelkeit und Appetitlosigkeit bei Tumorpatienten unter Chemotherapie behandelt, auch wird die Minderung der erhöhten Muskelspannung (Spastik) bei Patienten mit Querschnittslähmungen und die Schmerzlinderung besonders bei neuropathischem Schmerz angestrebt. Das Medikament hat eine geringe therapeutische Breite. Das heißt, der Spielraum von der Dosis, die wirksam ist bis zu der Dosis, die zu Nebenwirkungen führt, ist gering. Bei den Nebenwirkungen handelt es sich um Müdigkeit, Verwirrtheit, Schwindel, Störung der Zielbewegungen (Ataxie), allgemeine Schwäche und euphorisierende Wirkung. Da die Schmerztherapie durch THC höhere Dosierungen erfordert, sind hier gravierende Nebenwirkungen häufig. Der Einsatz von THC wird somit auch wenn es eines Tages in Deutschland zugelassen sein sollte wahrscheinlich sehr eingeschränkt bleiben.

Antidepressiva

Der Einsatz von Medikamenten, die bei Depressionen eingesetzt werden, so genannten Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Nortriptylin, Desipramin) führt oft zu Missverständnissen. Es geht beim Einsatz dieser Substanzgruppe in der Schmerztherapie in der Regel nicht um die Behandlung einer depressiven Störung, sondern direkt um die Schmerzbehandlung. Als Mechanismus wird eine Aktivierung schmerzhemmender absteigender Nervenbahnsysteme im Rückenmark angenommen. Der Effekt setzt verzögert ein, eine kontinuierliche Einnahme des Medikaments ist notwendig. Er beginnt nach 7 bis 10 Tagen, manchmal auch schon in den ersten Tagen. Die Dosierung ist geringer, als die zur Behandlung einer Depression notwendige.

Als Nebenwirkungen werden oft Mundtrockenheit und in den ersten drei bis vier Tagen Müdigkeit angegeben. Letzteres lässt sich nutzen bei SchlafstörungenSchlafstörungen, indem es zur Nacht hin verordnet wird. Bei Patienten mit grünem Star und bestimmten Herzerkrankungen können sie nicht eingesetzt werden, bei Patienten mit Vergrößerung der Vorsteherdrüse (Prostata) können Sie zu Harnverhalt führen. Da die benötigten Dosierungen aber in der Regel gering sind, sind die Nebenwirkungen oft kein Problem. Abhängig machen Antidepressiva nicht. In Studien wurde eine im Durchschnitt 60%ige und zum Teil noch bessere Schmerzminderung gezeigt. Sie sind somit sehr effektiv und werden als Medikamentengruppe der ersten Wahl in dieser Indikation angesehen.

Die neueren Antidepressiva, wie die sogenannten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, sind noch nicht ausreichend untersucht, um gesicherte Aussagen über ihre Fähigkeiten der Schmerzminderung zu machen.

Antiepileptika

Einige Medikamente, die gegen epileptische Anfälle eingesetzt werden, sind zudem wirksam gegen Schmerzen, an deren Entstehung das Nervensystem ursächlich mit beteiligt ist, so genannte neuropathische Schmerzen. Hierzu gehört auch der Schmerz nach Gürtelrose. Zur Anwendung kommen Gabapentin (z.B. Neurontin®) und Carbamazepin (z.B. Tegretal®, Timonil®), vor der Zulassung in dieser Indikation steht Oxcarbazepin (z.B. Trileptal®). Insbesondere einschießende Schmerzen stellen eine gute Indikation dar.

Sympathikus-Blockaden oder Opioid-Injektion an den sympathischen Grenzstrang (GLOA)

Wie oben bei der Behandlung der akuten Schmerzen einer Gürtelrose beschrieben, kann die lokale Blockade von Nervenbahnen des Sympathikus zu einer anhaltenden Schmerzlinderung führen.

NMDA-Antagonisten

Diese Gruppe von Substanzen setzt an einer bestimmten Überträgersubstanz der schmerzleitenden Nervenbahnen an, die auch an der Chronifizierung der Schmerzen beteiligt ist. Möglicherweise lässt sich durch den Einsatz dieser Medikamente das Rad der Chronifizierung sogar rückwärts drehen. Hierzu gehört zum Beispiel Amantadin (PK-Merz®). Über die Bedeutung dieser Medikamente ist eine abschließende Beurteilung zum jetzigen Zeitpunkt aber nicht möglich.

Lokale Anwendungen

Lokalanästhetika (lokal wirksame Betäubungsmittel) können nicht nur durch Injektion angewendet sondern auch auf die Haut aufgebracht werden. Wegen der guten Verträglichkeit kann ein Therapieversuch auch beim Schmerz nach Zoster durchgeführt werden. Allerdings ist die Wirksamkeit meist nur sehr begrenzt. Eingesetzt wird in dieser Indikation Lidocain.

Eine weitere Substanz, die lokal eingesetzt werden kann, ist Capsaicin-Salbe. Capsaicin macht die Schärfe beim Chilipfeffer aus. Diese Substanz auf die Haut gebracht führt zur Ausschüttung von Substanz P, einer wichtigen Überträgersubstanz in den Schmerzbahnen. Die Wiederaufnahme und damit auch Bereitstellung für eine erneute Ausschüttung der Substanz P wird vermindert. Es erzeugt zunächst ein brennendes schmerzhaftes Hitzegefühl, dann nach mehrfacher Anwendung eine Linderung der Schmerzsymptomatik. Selbstverständlich muss die Haut für die Anwendung intakt sein. Auf Bläschen oder gar Wunden darf Capsaicin nicht aufgetragen werden. Capsaicin wird in 0,075%iger Lösung in Salbenform drei- bis viermal täglich auf die Haut gebracht.

Eine andere lokale Anwendung, wenn auch nicht medikamentös, stellt das TENS-Verfahren dar. Hierbei handelt es sich um die Transkutane elektrische Nervenstimulation.

Durch die lokale Stromanwendung werden die Nervenbahnen aktiviert, die die Information für die normale Berührung weiterleiten. Durch den Einstrom dieser Impulse wird quasi das Tor (Gate) für die Schmerzimpulse geschlossen. Die Impulse für Berührung und für Schmerz konkurrieren gewissermaßen. Ein ähnliches Verfahren machen wir uns im Alltag zunutze. Stoßen wir uns heftig, reiben wir die Hautregion. Die normalen Berührungsimpulse überdecken die Schmerzimpulse. Sie mindern den Einstrom der Schmerzimpulse auf Rückenmarksebene. TENS basiert also auf der heute noch modifiziert gültigen Gate-control-Theorie von Melzack und Wall aus dem Jahre 1965.

Das kleine Gerät hat die Größe einer Zigarettenschachtel. Die Elektroden werden auf die Haut aufgeklebt. Die Impulse sollen angenehm sein, keinesfalls schmerzhaft. Auch sollen sie auf die überempfindliche Hautregion nicht angebracht werden, sondern daneben. Das Verfahren ist gut verträglich. Es soll aber nicht ständig, sondern immer nur für 20 - 30 Minuten mehrfach am Tag eingesetzt werden. Hintergrund ist die sogenannte Toleranzentwicklung. Bei kontinuierlicher oder sehr häufiger Anwendung wird der Effekt der TENS im Verlauf geringer oder verschwindet bei einem Teil der Patienten.

Psychologische Schmerztherapie

Auch die verschiedenen Verfahren der psychologischen Schmerztherapie stellen ergänzend eine effektive Therapiemöglichkeit dar. Hierzu zählen zum Beispiel.

Weitere Angaben zur psychologischen Schmerztherapie finden Sie in dem entsprechenden Kapitel der 1. Bad Sooden-Allendorfer Schmerzwoche.

Akupunktur

Wir führen gelegentlich auch Akupunktur beim Schmerz nach Zoster durch, der Effekt wurde bislang aber nicht durch Studien belegt.

Vor allem in ländlichen Bereichen wird der Gürtelrose oft noch "besprochen". Durch das "Besprechen" sollte eine effektive Therapie aber nicht verzögert werden.

Abschließende Bemerkungen

Die genannten Behandlungsformen können auch miteinander kombiniert eingesetzt werden. So kann beispielsweise das Antidepressivum gut mit einem Opioid eingesetzt werden, ergänzt durch psychologische Schmerztherapie und eventuell die lokale Capsaicin-Salbe.

Stellen Schmerzen nach Zoster (postzosterische Neuralgie) ein gravierendes Gesundheitsproblem dar und lassen sie sich nicht durch die ambulante Behandlung ausreichend bessern, ist eine stationäre Rehabilitation zu empfehlen. In diesem Rahmen können die Optimierung der medikamentösen Schmerzbehandlung und vor allem auch das Entspannungstechniken, Stress- und Schmerzbewältigungsstrategien erlernt werden.

Als Kostenträger kommen bei Patienten, die im Arbeitsleben stehen, die Rentenversicherungsträger (DRV-Bund und LVA) und bei den übrigen Patienten die Krankenkassen in Frage.

Die Ausführungen wurden nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft erstellt. Sollten Ihnen Fehler oder Unklarheiten auffallen, bitten wir sie um Mitteilung. Auch Anregungen werden gerne aufgenommen. Regelmäßige Überarbeitungen und Ergänzungen sind vorgesehen.

Wenn Sie Fragen zu dieser Thematik haben, stehen wir Ihnen per E-Mail:Neurologie@reha-klinik.de gerne zur Verfügung.

Mit den besten Wünschen, insbesondere für Ihre Gesundheit
Dr. med. Carsten Schröter

Chefarzt der Neurologischen Abteilung der Klinik Hoher Meissner
Arzt für Neurologie
Physikalische Medizin, Rehabilitationswesen



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