Morbus Bechterew

Allgemeine Übersicht:

Der nach dem russischen Neurologen Wladimir M. von Bechterew (St. Petersburg, 1857-1927) benannte M. Bechterew ist der Hauptvertreter aus der übergeordneten Krankheitsgruppe der seronegativen Spondarthritiden.

Die Erkrankung betrifft Männer häufiger als Frauen. Mit gewachsener Kenntnis des Krankheitsbildes und mit den verbesserten diagnostischen Möglichkeiten verschoben sich die Ansichten über die geschlechtsspezifische Verteilung zunehmend. Nahm man beispielsweise vor etwa 20 Jahren noch an, dass neun an Bechterew erkrankten Männern nur eine an Bechterew erkrankte Frau entgegenstünde, korrigierte man dieses Verhältnis vor etwa 10 Jahren auf 5:1 bis 4:1. Heute verschiebt sich diese Relation noch weiter zum Nachteil der Frauen, d.h. man diagnostiziert heute die Erkrankung auch bei Frauen immer häufiger.
Der M. Bechterew beginnt bei den meisten Patienten bereits im jungen Erwachsenenalter. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Eine Erstmanifestation nach dem 40. Lebensjahr ist selten, aber möglich. Man sollte allerdings bei Patienten, welche die ersten Symptome einer entzündlich-rheumatischen Wirbelsäulenerkrankung zeigen, mit der Diagnose eines M. Bechterew extrem vorsichtig sein.

Zur Erkrankung gehört typischerweise der Rückenschmerz vom entzündlichen Typ (siehe Test), später der Nachweis einer Entzündung der Kreuz-Darmbein-Gelenke (Sakroileitis) im Röntgenbild oder andere Entzündungszeichen im Röntgenbild der Wirbelsäule (z.B. Bildung von zarten Knochenspangen zwischen den Wirbelkörpern = Syndesmophyten).

Die wichtigsten klinischen Merkmale sind neben der eingeschränkten Beweglichkeit der Wirbelsäule eine eingeschränkte Atembreite, die Entzündung von Gelenken (Arthritis), aber auch den Entzündung von Sehnenansätzen (Enthesiopathie) oder Entzündungen von Organen (z.B. Iritis).

Häufig beginnt ein M. Bechterew aber auch mit Symptomen außerhalb der Wirbelsäule.

Typische Erstsymptome eines M. Bechterew sind beispielsweise:

• Gelenkentzündungen (Arthritis), dabei sind typischerweise große Gelenke der unteren Körperhälfte betroffen (am häufigsten das Kniegelenk)
• Achillessehnenentzündungen (Achillessehnenentzündung, Achillobursitis), die ohne

besonderen Anlass entstehen, quasi "aus heiterem Himmel"

• Regenbogenhautentzündungen am Auge ( Iritis)
• Entzündliche Fersensporne (Fersensporn)

Es ist deshalb wichtig, bei Auftreten dieser Symptome auch an die Möglichkeit eines M. Bechterew zu denken, denn in diesem frühen Stadium sind üblicherweise noch keine bleibenden Veränderungen an der Wirbelsäule eingetreten. Eine frühzeitig eingeleitete, effektive Therapie kommt dadurch nicht zu spät und kann in vielen Fällen ungünstige Verläufe der Erkrankung verhindern.

Diagnostik:

Die Diagnose eines M. Bechterew wird über sogenannte Diagnosekriterien gestellt. Sie setzen sich aus klinischen Kriterien (d.h. Beschwerden des Patienten, Befunde der rheumatologischen Untersuchung) und aus radiologischen Kriterien (Veränderungen bei der Röntgenuntersuchung der Ileosakralgelenke (= Kreuz-Darmbein-Gelenke) zusammen.

Wesentliche Elemente für die Diagnose eines M. Bechterew sind:

• Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ (siehe Test: Wirbelsäulenrheuma)
• Einschränkung der Wirbelsäulenbeweglichkeit in der Lendenwirbelsäule in allen Bewegungsrichtungen (sogenannte Freiheitsgrade: Bewegung nach vorne und hinten, Beweglichkeit zur Seite (nach rechts und nach links), Beweglichkeit in der Drehung (Rotation rechtsherum - linksherum))
• Eingeschränkte Atembreite (gemessen in der Höhe zwischen der 4. und der 5. Rippe = 4. Zwischenrippenraum oder ICR = Intercostalraum)
• Entzündung des Ileosakralgelenks (Sakroileitis), entweder mindestens II. Grades im rechten und linken Ileosakralgelenk (zur Gradeinteilung der Entzündung im Kreuz-Darmbein-Gelenk siehe Sakroileitis) oder bei einseitigem Befall IV. Grades einseitig

Der Verdacht auf das Vorliegen eines M. Bechterew wird erhärtet durch den Nachweis des typischen Risikomarkers HLA B27 im Blut; es gibt jedoch auch Bechterew-Patienten, bei denen dieser Marker nicht nachweisbar ist.
Viele Patienten mit einem M. Bechterew haben keine Entzündungszeichen im Blut (z.B. findet man bei ihnen weder eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit noch ein erhöhtes c-reaktives Protein), obwohl der M. Bechterew eine entzündlich-rheumatische Erkrankung ist. Das Fehlen solcher Entzündungszeichen im Blut ist bei einigen Patienten der Grund dafür, dass die Diagnose z.T. erst sehr spät oder manchmal auch gar nicht gestellt wird.
Gerade zu Beginn der Erkrankung sind oft im Blut keine entzündlichen Veränderungen nachweisbar. Auch fehlen bei Krankheitsbeginn einige andere der oben aufgeführten Symptome und Befunde. Das macht die Diagnose eines M. Bechterew oft schwierig.
Auch sieht man zu Krankheitsbeginn noch nicht die typische Entzündung der Kreuz-Darmbein-Gelenke (Sakroileitis) im Röntgenbild. Besteht auf Grund der anderen Symptome oder Befunde der dringende Verdacht auf das Vorliegen eines M. Bechterew (oder auch auf eine verwandte Erkrankung aus der Obergruppe der seronegativen Spondarthritiden), helfen manchmal zusätzliche Röntgen-Untersuchungen (z.B. Schichtaufnahmen der Kreuz-Darmbein-Gelenke oder computertomographische Untersuchungen) weiter.
Häufig wird zur Diagnosesicherung die Durchführung eines Knochenszintigramms (auch "Szintigraphie" genannt) empfohlen. Ist diese Untersuchung positiv, ist dies ein wichtiger Baustein für die Diagnose. Man muss allerdings wissen, dass die Szintigraphie oft keine Entzündungszeichen aufweist, auch wenn eine aktive Bechterew-Erkrankung vorliegt. Ein sogenannter "negativer" Befund einer Knochenszintigraphie schließt damit einen M. Bechterew nicht aus.
Eine zunehmend verwendete Methode gerade auch in der Frühdiagnostik des M. Bechterew ist die Kernspin-Tomographie. Mit der Kernspin-Tomographie können Entzündungen der Kreuz-Darmbein-Gelenke sehr viel früher als mit der normalen Röntgenuntersuchung festgestellt werden. Andererseits gelten für die Kernspin-Tomographie ähnliche Einschränkungen wie für die Knochen-Szintigraphie, d.h. ein unauffälliger Befund bei der Kernspin-Tomographie schließt einen M. Bechterew ebenfalls nicht aus.

Therapie, Rehabilitation:

Die Therapie des M. Bechterew hat die folgenden wesentlichen Elemente - wobei die hier verwendete Reifenfolge :

1. Krankengymnastik und Bewegungstherapie
Entzündungsbedingte Schmerzen nehmen typischerweise in Ruhe zu und bessern sich bei Bewegung. Durch Krankengymnastik und eine regelmäßige Bewegungstherapie lassen sich deshalb die Schmerzen oft sehr günstig beeinflussen. Krankengymnastik hat außerdem das wichtige Ziel, eine Versteifung der Wirbelsäule oder der Gelenke zu verhindern. Bei vielen Patienten mit einem M. Bechterew ist jedoch die alleinige krankengymnastische Behandlung nicht ausreichend, da es meistens nicht gelingt, mit den zeitlich ja doch begrenzten krankengymnastischen Maßnahmen einer Entzündung entgegenzuwirken, die sich 24 Stunden am Tag im Körper befindet. Außerdem ist es gerade in Schüben und bei starken Schmerzen oft nicht möglich, eine Bewegungstherapie in dem Umfang durchzuführen, der notwendig wäre, um drohenden Funktionseinschränkungen entgegenzuwirken. Es ist deshalb oft sinnvoll, Krankengymnastik mit einer medikamentösen Therapie zu kombinieren bzw. die Krankengymnastik unter dem "Schutz" einer entzündungshemmenden medikamentösen Therapie durchzuführen.

2. Physikalische Therapie
Streng genommen ist auch Krankengymnastik und Bewegungstherapie eine physikalische Therapie. Unter physikalischer Therapie wird jedoch häufig die Behandlung mit den übrigen physikalischen Maßnahmen wie Wärme und Kälte, Massage, Bädern, Ultraschall, elektrischen Strömen etc. verstanden. Diese Behandlungsmethoden dienen in erster Linie ebenfalls der Verringerung aktueller Symptome; eine grundsätzliche Beeinflussung der zugrundeliegenden Grundproblematik ("systemische" Entzündung) lässt sich mit ihnen ebenso wenig erzielen wie mit Krankengymnastik oder Bewegungstherapie. Die angeführten Methoden können aber in z.T. erheblichem Maße dazu beitragen, Schmerzen zu lindern und Funktionseinschränkungen zu verhindern oder zu verbessern. Sie sind deshalb eine wichtige Säule in einem breiter angelegten therapeutischen Gesamtkonzept.

3. Ergotherapie
Die Ergotherapie dient zum einen dazu, durch gezielte Maßnahmen wie Gelenkschutztraining oder Rückenschutztraining einer Schädigung der Wirbelsäule oder der Gelenke vorzubeugen. Ein zweiter wesentlicher Schwerpunkt der Ergotherapie ist die funktionelle Therapie. Darunter versteht man eine Behandlung, mit der bereits eingetretene Funktionsverluste oder Behinderungen wieder rückgängig gemacht werden sollen. Die funktionelle Therapie hat fließende Übergänge zu bestimmten Behandlungsmethoden der Krankengymnastik. Eine weitere wichtige Aufgabe der Ergotherapie besteht darin, Patienten zu helfen, bei denen es durch die Erkrankung zu dauerhaften Einschränkungen der funktionellen Kapazität und Behinderungen im Alltagsleben gekommen ist. Oft sieht man dies bei Patienten, bei denen die Diagnose erst nach vielen Krankheitsjahren gestellt wurde oder die unzureichend behandelt wurden. In diesen Situationen erfolgt zunächst mit speziellen Tests (z.B. Fragebögen und Funktionstests) eine genaue Analyse der vorherrschenden Probleme und dann im Anschluss eine Problemlösung, z.B. durch Versorgung mit Hilfsmitteln oder auch Vorschlägen zu Veränderungen am Arbeitsplatz oder in der Wohnung .

4. Medikamentös - symptomatische Therapie
Unter einer symptomatischen Therapie versteht man die Linderung bzw. Beseitigung der aktuell vorliegenden Beschwerden. In der Regel stehen dabei die entzündungsbedingten Schmerzen im Vordergrund, außerdem die damit einhergehende Beeinträchtigung der körperlichen Funktionsfähigkeit ("Funktionskapazität"). Mittel der Wahl zur Behandlung dieser Probleme sind cortisonfreie Entzündungshemmer, also Medikamente, die die Entzündung bekämpfen und die damit zusammenhängenden Schmerzen verringern. Wenn die Entzündung sehr stark ist und cortisonfreie Entzündungshemmer nicht ausreichend wirken, kommt man um Cortison nicht herum.

5. Medikamentöse Basistherapie
Unter einer Basistherapie versteht man eine Behandlung, die nicht nur kurzfristig die Symptome lindert, sondern langfristig in den Krankheitsprozess eingreift und die Erkrankung nach Möglichkeit in eine dauerhafte Remission bringt, d.h. einen Zustand herbeiführt, in dem der Patient beschwerdefrei ist und der Arzt bei seinen Untersuchungen keine Krankheitszeichen mehr feststellen kann. Bei anderen rheumatischen Erkrankungen wie beispielsweise der chronischen Polyarthritis gibt es mittlerweile gesicherte Therapiekonzepte für die Basisherapie. Beim M. Bechterew sind die Erfahrungen mit einer Basistherapie geringer, zudem ist noch nicht eindeutig geklärt, welcher Patient mit einem M. Bechterew eine Basistherapie bekommen sollte und welcher nicht. Eine sogenannte Basistherapie sollte aber immer dann eingesetzt, wenn die Erkrankung durch die oben genannten Maßnahmen nicht ausreichend kontrolliert werden kann und wenn insbesondere auch anhaltend Entzündungszeichen nachweisbar sind (z.B. erhöhte Blutsenkung oder erhöhtes c-reaktives Protein). Weitere Gründe für eine Basistherapie sind ein rasches Fortschreiten der Erkrankung oder auch Organbeteiligungen, z.B. häufige Regenbogenhautentzündungen (Iritis) mit der Gefahr dauerhafter Augenschädigungen. Die Auswahl der Medikamente orientiert sich an den Erfahrungen, die mit der Basistherapie bei einer chronischen Polyarthritis oder auch der Psoriasisarthritis gemacht wurden; dabei verschieben sich allerdings die Gewichtungen etwas. So deuten die vorliegenden Daten darauf hin, Sulfasalazin als das langwirksame antirheumatische Mittel der ersten Wahl bei M. Bechterew einzusetzen; weitere Beobachtungen lassen vermuten, dass beispielsweise eine Goldtherapie nur einen geringen oder sogar keinen Einfluss auf die Entzündungen im Bereich der Wirbelsäule hat, allerdings eine gute Wirkung bei einer entzündlichen Mitbeteiligung der sogenannten peripheren Gelenke (z.B. Fingergelenke, Handgelenke, Zehengelenke etc.) hat. Die Entscheidung für das richtige Basistherapeutikum bei einem M. Bechterew hängt deshalb auch stark von der Art der Erkrankung und den im Vordergrund stehenden Krankheitsmanifestationen ab.

6. Psychologische Therapie und soziale Hilfen
Patienten mit einem M. Bechterew sind in der Regel optimistische und positive Menschen, die erstaunlich gut mit ihrer Erkrankung zurecht kommen. Es gibt jedoch auch beim M. Bechterew immer wieder Situationen, die zu starken psychosozialen Belastungen führen können. In diesen Situationen ist eine professionelle Hilfe notwendig, je nach Problemschwerpunkt z.B. durch einen Psychologen oder durch einen Sozialarbeiter.
Ein wichtiges Behandlungsangebot der psychologischen Therapie ist zudem die psychologische Schmerzbewältigung, die teilweise ganz erhebliche Effekte verzeichnet und z.T. zur Einsparung erstaunlicher Mengen von Medikamenten führt.

7. Patientenschulung
Die moderne Therapie des M. Bechterew ist sehr vielschichtig und erfordert die qualifizierte Mitwirkung des Patienten, damit optimale Ergebnisse erzielt werden. Dies setzt eine fundierte Schulung des Patienten über die Erkrankung und die Behandlung voraus.

8. Neue Therapieansätze bei Spondylarthropathien
Große Hoffnung besteht im Einsatz sogenannter TNF-Blocker. Diese ebenfalls aus der Therapie der rheumatoiden Arthritis stammenden Medikamente (z.Z. Infliximab und Etanercept) haben in ersten Studien Patienten mit M. Bechterew zu einer herausragenden Verbesserung von Schmerzen, Beweglichkeit, Entzündungszeichen und Lebensqualität geführt. Der Grad der Wirksamkeit von TNF-Blockern bei Morbus Bechterew scheint den bei der rheumatoiden Arthritis sogar zu übertreffen.
Auch bei anderen Spondyloarhritiden scheinen die TNF-Blocker höchst wirksame Medikamente zu sein, wie andere europäischen Studien aus Belgien und Spanien gezeigt haben.
An Nebenwirkungen wurden selten allergische Reaktionen, ein Fall von Lymphknotentuberkulose, ein Fall von allergischer Granulomatose der Lunge und ein Fall mit transienter Leukopenie beobachtet.
Insgesamt scheint die Rate an Nebenwirkungen aber bei Bechterew-Patienten nicht höher zu sein als bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, bei der TNF-Blocker seit 5 Jahren erfolgreich eingesetzt werden.
Die Therapie mit TNF-Blockern ist teuer und beläuft sich auf € 15.000-25.000 pro Jahr.
Ein weitere, vermutlich wirksame Therapie des Morbus Bechterew ist die seit Oktober 2000 erneute Herstellung und Zulassung von Radiumchlorid (224SpondylAT). Diese, in den 50iger und 60iger Jahren als Thorium X applizierte radioaktive Substanz hat bei vielen Patienten zu einer anhaltenden Besserung des Morbus Bechterew bei akzeptabler Strahlenbelastung geführt. In einer Nachbeobachtungsstudie von etwa 1500 Patienten war die Rate an Leukämien mit 0,8% bei den mit Radiumchlorid behandelten Patienten nur geringfügig höher als die Leukämierate (0,5%) von nicht mit Radiumchlorid behandelten AS-Patienten. Derzeit wird die Therapie mit Radiumchlorid nur bei schweren Verlaufsformen des Morbus Bechterwe mit Beteiligung der Wirbelsäule und bei Versagen anderer Therapien empfohlen.
Die Behandlung erfolgt durch 10 wöchentlich von einem Nuklearmediziner verabreichten intravenösen Injektionen. Der endgültige Stellenwert dieser Therapie muss in künftigen Studien noch überprüft werden.

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