Schlaganfall - Vorbeugung - die Risikofaktoren.

Einleitung
Der Schlaganfall ist nach Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems und Tumorerkrankungen die dritthäufigste Todesursache in den Industrieländern. Darüber hinaus stellt der Schlaganfall den wichtigsten Faktor für eine Langzeitbehinderung in Europa dar. Es wird angenommen, dass in Deutschland ca. 200.000 Personen jährlich an einem Schlaganfall neu erkranken und ca. 1.000.000 Menschen mit den Folgen eines Schlaganfalls leben. Eine effektive Schlaganfall - Vorbeugung kann das Risiko, eine solche Erkrankung zu erleiden, für jeden Einzelnen nachgewiesenermaßen reduzieren.
In etwa 80% der Fälle handelt es sich beim Schlaganfall um einen Hirninfarkt, d.h. eine Minderung der Durchblutung in einem Hirngebiet, in ca. 15% um eine Hirnblutung und in 5% um eine Subarachnoidalblutung, d.h. eine Einblutung in die Flüssigkeit, die das Gehirn umgibt (Liquor = Nervenwasser).
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Schlaganfall - Vorbeugung - die Risikofaktoren
In Anbetracht der oft verbleibenden schweren Beeinträchtigungen muss also versucht werden, einem Schlaganfall vorzubeugen. Hierzu ist die Kenntnis der Risikofaktoren notwendig. Nicht veränderbare Risikofaktoren sind zunehmendes Alter, männliches Geschlecht sowie andere genetische Faktoren. Risikofaktoren, auf die Einfluss genommen werden kann, müssen aber besonders berücksichtigt werden:

Schlaganfall-Vorbeugung - Veränderbare Risikofaktoren:

Erhöhter Blutdruck	2 - 10fach
Rauchen	2 - 5fach
Diabetes mellitus	2 - 3fach
Bewegungsmangel	1,5 - 2-fach
Übergewicht	1,5 - 2fach
Hyperlipidämie	1,5 - 2fach
Alkoholkonsum	1,5 - 3fach
Hyperhomocystienämie	bis 5fach
Die "Pille" (Östrogengehalt über 50 µg)	bis 2fach
Vorhofflimmern	1,2 bis 17fach

Die Risiken und Möglichkeiten der Vermeidung sollten auch schon jüngeren Personen kennen, da sie die schlaganfallgefährdeten Personen der nächsten Jahrzehnte sind. In einer Zeit, wo Bewegungsmangel und Übergewicht zunehmen, muss besonders für Verhaltensänderungen geworben werden. So sollten Pat. Spaß an Bewegung, ein normgerechtes Körpergewicht, eine ausgeglichene Ernährung sowie regelmäßige Untersuchungen durch den Hausarzt empfohlen und vermittelt werden.

Schlaganfall - Vorbeugung - Arterielle Hypertonie (= Bluthochdruck)
Die arterielle Hypertonie ist der häufigste Risikofaktor. Der Blutdruck sollte in Ruhe generell 130/80 mm Hg nicht überschreiten. Ist der untere Blutdruckwert auf Werte von über 100 mm Hg erhöht, so ist das Risiko eines Schlaganfalls bereits um den Faktor 10 erhöht. Man kann von der stummen Gefahr sprechen, da erhöhter Blutdruck oft viele Jahre nicht bemerkt wird. Die konsequente Behandlung reduziert deutlich das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. Eine Zusammenfassung verschiedener Studien zeigte, dass beispielsweise eine etwa 40%ige Verminderung des Schlaganfallrisikos durch Senkung des diastolischen (unteren) Blutdruckwertes von bereits 5-6 mm Hg erreicht wird.
Möglichkeiten der Behandlung sind die Beschränkung der Kochsalzaufnahme auf 3 - 5 g/Tag, Gewichtsnormalisierung und verminderter Alkoholkonsum. Eine Tasse Kaffee ist unproblematisch, "kannenweise" sollte er aber nicht getrunken werden. Oft lässt sich eine medikamentöse Behandlung nicht umgehen. Erhöhter Blutdruck macht zunächst keine Beschwerden, wohl aber können möglicherweise Nebenwirkungen der Medikamente auftreten. Oft werden sie dann nicht eingenommen, ohne dass dies mit dem Hausarzt besprochen wurde. Die Folgen in Form eines Schlaganfalls oder Herzinfarkts drohen dann einige Jahre später. Deshalb: Vertragen sie die Blutdruckmedikation nicht, besprechen Sie dies mit Ihrem Arzt. Die Palette der verschiedenen Medikamente ist heute recht breit. Ihr Arzt wird mit Ihnen nach Alternativen suchen.

Schlaganfallvorbeugung - Diabetes mellitus ( = Zuckerkrankheit)
Der Diabetes mellitus gilt als unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten eines Schlaganfalls. Besonders ungünstig ist das gemeinsame Auftreten von Diabetes mellitus, Übergewicht, arterielle Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen. Dies finden wir besonders beim Typ 2 des Diabetes mellitus, die Form die eher bei älteren und übergewichtigen Personen auftritt. Eine konsequente Blutzuckereinstellung stellt nach allgemeiner Übereinkunft eine wichtige Grundlage zur Schlaganfall - Vorbeugung dar. Übergewichtige sollten unbedingt unter ärztlicher Kontrolle eine Minderung des Gewichts anstreben.

Schlaganfall - Vorbeugung - Hypercholesterinämie
Obwohl ein klarer Zusammenhang zwischen erhöhten Serum-Cholesterinspiegeln und koronarer Herzkrankheit besteht, wird vereinzelt Zweifel an dem Zusammenhang zwischen Schlaganfall und hohem Cholesterin geäußert. Belegt ist aber, dass durch Senkung des Cholesterinspiegels das Schlaganfall - Risiko sinkt.
Liegt ein erhöhter Wert für Cholesterin vor, sollten auch die unterschiedlichen Anteile wie LDL und HDL bestimmt werden. LDL (low density lipoproteins = leichte Lipoproteine) erhöht das Risiko von Durchblutungsstörungen, HDL (high density lipoproteins = schwere Lipoproteine) mindern das Risiko. Das Verhältnis der beiden Anteile ist noch wichtiger als der Absolutwert von Cholesterin. Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, welche Werte für Sie als Normwerte gelten können.
Es sollte eine cholesterinarme Diät eingehalten werden, der Patient im Rahmen der Rehabilitation oder durch Kurse beispielsweise bei Krankenkassen entsprechend geschult werden. Beim Einsatz von Cholesterin-senkenden Medikamenten (Statinen) ist das Muskelenzym CK im Blut zu überprüfen, um eine Gefährdung durch eine den Muskel in Mitleidenschaft ziehende Nebenwirkung rechtzeitig zu erkennen.

Schlaganfall - Vorbeugung - Nikotinkonsum
Nikotinkonsum stellt einen unabhängigen Risikofaktor für das Auftreten von Hirninfarkten dar. Ganz allgemein wird angenommen, dass das Risiko etwa verdoppelt wird. Bestimmte Gruppen haben aber ein deutlich mehr erhöhtes Risiko, beispielsweise Frauen, die mehr als 25 Zigaretten pro Tag rauchen. Rauchende Patienten sollten an der Raucherentwöhnungsgruppe teilnehmen. Bei Abstinenz treten erste Effekte wahrscheinlich sofort auf, Nikotin macht die Gefäße schließlich nicht mehr eng. Eine deutliche Minderung des Risikos für Schlaganfall ist nach 2 Jahren bereits statistisch belegt. Nach 5-10 Jahren Abstinenz besteht schon das Schlaganfall -Risiko eines Nichtrauchers. Bezogen auf Lungenkrebs ist das Risiko eines Nichtrauchers nach ca. 15 Jahren erreicht. Aber, wie sagte Mark Twain:
Es gibt nichts leichteres, als mit dem Rauchen aufzuhören! Ich habe es schon 137 mal geschafft!
Hier helfen Nichtraucherkurse weiter. Diese werden oft in Rehabilitationskliniken angeboten, aber auch von Krankenkassen.

Schlaganfall - Vorbeugung - Alkoholkonsum
Während geringer Alkoholkonsum ( z.B. 1Glas Wein oder 1 Glas Bier täglich) offenbar mit einem verringerten Risiko eines Schlaganfalls einhergehen, ist schwerer Alkoholabusus mit einer deutlich erhöhten Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Schlaganfällen verbunden. Bei Männern ist ein erhöhtes Risiko ab 30 - 40 g Alkohol tgl., bei Frauen ab 20 - 30 g Alkohol täglich anzunehmen. 30 - 40 g Alkohol entsprechen etwa 0,5 l Bier oder 0,25 l Wein.
Wegen der möglichen Nebenwirkungen von Alkohol kann auch der regelmäßige Konsum niedriger Dosen nicht empfohlen werden. Allerdings kann bezogen auf den Schlaganfall die Frage eines Patienten, ob er trotz des Schlaganfalls noch ein Glas Wein abends trinken dürfe, mit "ja" beantwortet werden, wenn nicht Wechselwirkungen mit Medikamenten oder andere Erkrankungen dagegen sprechen. Ein günstiger Effekt wird bei einem Konsum von bis zu 0,25 l Wein täglich angenommen. Der gleiche Effekt wird aber auch bei der gleichen Dosis einmal pro Woche bereits erreicht.

Schlaganfall - Vorbeugung - die "Pille"
Bei Frauen bis zu den Wechseljahren ist das Schlaganfall -Risiko vermindert, bedingt durch einen hormonellen Schutz. Die Einnahme der "Pille" mit hochdosiertem Östrogen (>50µg) erhöht das Hirninfarktrisiko aber um den Faktor 2-3. Besonders liegt ein erhöhtes Risiko vor bei gleichzeitig erhöhtem Bluthochdruck und/oder Nikotinkonsum und/oder Gerinnungsstörungen.
Die neuen Präparate sind zwar weniger problematisch, aber auf das Vorliegen einer Gerinnungsstörung sollte vor Verschreiben der Pille geachtet werden.

Schlaganfall - Vorbeugung - Körperliche Inaktivität
Wir kennen das fast alle. Der Weg morgens von der Haustür bis zur Autotür beträgt 20 m, der Weg von der Autotür zum Bürostuhl 100 m. Aber auch wer körperliche Belastungen am Arbeitsplatz zu bewältigen hat, hat dadurch nicht die Bewegung und Kreislaufanregung, die das Kreislaufsystem anregen und das Risiko von Hirn- oder Herzinfarkt mindern. In Deutschland sind in der Folge des Bewegungsmangels - und des zu reichlichen Essens - etwa 30% der erwachsenen Personen übergewichtig. Mit dem zunehmenden Übergewicht sind oft auch erhöhte Cholesterin-Spiegel und erhöhter unterer Blutdruckwert verbunden. Was können wir tun? Diät und körperliche Bewegung. Körperliche Aktivität reduziert das Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden, infolge günstiger Effekte auf das Körpergewicht, Blutdruck, Serum-Cholesterinspiegel und Zuckerstoffwechsel. Um eine etwa 20%ige Minderung des Risikos zu erreichen, sind mindestens 2x 30 Min. eines Ausdauersports pro Woche notwendig. Dies können Jogging, Wandern, Radfahren, Schwimmen oder flottes Gehen sein. Oft ist die Einsicht nicht das Problem. Wir beginnen mit einem Training, aber dann lässt der Eifer doch rasch nach. Wenn wir wissen, dass wir uns mit einer bestimmten Person zu einer bestimmten Zeit treffen, um Sport zu machen, gelingt es leichter, regelmäßig aktiv zu sein.

Vorbeugung - Homocysteinsäure
Die Homocysteinsäure spielt im Aminosäure- und Bindegewebsstoffwechsel eine Rolle. Ein erhöhter Spiegel gilt als unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfall und Herzinfarkt. Funktionsstörungen der Innenhaut der Arterien und eine vermehrte Teilungsbereitschaft der glatten Gefäßmuskelzellen sind wahrscheinlich die Ursache dafür. Da die Substanz unter Einfluss von Vitamin B6, B12 und Folsäure verstoffwechselt wird, kann durch diese Substanzen der Spiegel vermindert werden. Besonders bei jungen Erkrankten ist an diesen Risikofaktor zu denken.

Schlaganfall - Vorbeugung - Vorhofflimmern
Liegt ein völlig unregelmäßiger Herzschlag vor, sprechen wir von einer absoluten Arrhythmie. Eine solche ist in der Regel nur durch Untersuchung des EKG (= Herzstromkurve) zu beurteilen. Das Vorhofflimmern ist bedingt durch eine völlig unregelmäßige Erregung des linken Vorhofs. Entsprechend kommt es auch nur zu einer unregelmäßigen Erregung der Herzkammern. Im Bereich des linken Vorhofs kann es durch zum Teil verlangsamten Blutfluss zur Bildung von Gerinnseln kommen. Diese können mit dem Blutfluss dann in das Gehirn fortgetragen werden und dort eine Arterie verstopfen. Dadurch kommt es zum Hirninfarkt.
Die Höhe des Risikos hängt davon ab, ob es sich um eine junge Person ohne weitere Risikofaktoren oder eine ältere Person mit anderen Risikofaktoren handelt. Liegen keine weiteren Risikofaktoren vor, ist auch das Risiko durch das Vorhofflimmern nur gering erhöht, liegen weitere Faktoren vor, ist es erheblich erhöht.
Alle Studien belegen eine Minderung des Risikodurchschnitt um 70% durch wirksame Medikamente, die die Gerinnung des Blutes hemmen. In Deutschland ist der Einsatz von Phenprocoumon (z. B. Marcumar®, Falithrom®) üblich. Abzuwägen ist das erhöhte Risiko von Blutungen. Aus diesem Grunde sollen Personen mit einem bereits erhöhten Blutdruckrisiko, beispielsweise Personen, die ein erhöhtes Sturzrisiko aufweisen, einen medikamentös nicht einstellbaren erhöhten Blutdruck aufweisen oder aber einen bösartigen Tumor haben, in der Regel nicht mit diesen Medikamenten behandelt werden. In diesen Fällen wird üblicherweise Acetylsalicylsäure (= ASS, z.B. Aspirin®) in einer Dosis von 100 bis 300 mg gegeben.
Unter der Gabe von den gerinnungshemmenden Substanzen (Marcumar®, Falithrom®) sind regelmäßige Kontrollen von Quick und INR notwendig. Die Quick-Werte unterscheiden sich von Labor zu Labor, die INR-Werte sind dagegen einheitlich, so dass sie beurteilt werden sollten für die Therapieeinstellung.

Schlaganfall - Vorbeugung - nach abgelaufener Durchblutungsstörung
Ist ein Hirninfarkt (Durchblutungsstörung mit bleibender Funktionsstörung) oder eine TIA (transitorische ischämische Attacke, Durchblutungsstörung des Gehirns mit nur vorübergehender Funktionsstörung) aufgetreten, ist einer erneuten Durchblutungsstörungen vorzubeugen. Hier sind zunächst die obengenannten Risikofaktoren zu überprüfen und entsprechend konsequent zu behandeln.
Weiter sind die hirnversorgenden Arterien mit Ultraschall (Doppler-Sonographie, Duplex-Sonographie) zu untersuchen. Liegen höhergradige Einengungen (über 70%) einer Arterie vor, die auch für die Versorgung des durchblutungsgestörten Hirnbereichs zuständig ist, ist in der Regel eine Operation notwendig. Eine operative Behandlung asymptomatischer Stenosen der A. carotis interna, die also nicht zu einer Durchblutungsstörung geführt haben, wird nicht empfohlen, obwohl in besonderen Fällen eine Indikationsstellung gegeben sein kann (rasch progrediente Stenosen, höchstgradige Stenosen).
Hat es sich um eine sogenannte TIA oder einen Hirninfarkt gehandelt und ist keine Hemmung der Blutgerinnung beispielsweise durch Marcumar oder Falithrom notwendig, werden in der Regel Acetylsalicylsäure (ASS, z.B. Aspirin®), die Kombination von ASS und Dipyridamol (Aggrenox®) oder Clopidogrel (z. B. Plavix®, Iscover®) gegeben.

Schlaganfall - Vorbeugung - abschließende Empfehlung
Grundsätzlich ist eine gesunde Lebensführung mit einer salzarmen Ernährung mit hohem vegetarischen Anteil zu empfehlen. 1-2 Mal pro Woche Fisch ist sinnvoll. Auf hohe Mengen Kaffee sollte verzichtet werden. Der Nikotinkonsum sollte eingestellt werden. Es sollte das Normalgewicht angestrebt werden. Normwerte sollten auch für Blutzucker, Cholesterin und Blutdruckwerte erreicht werden. Zudem sollte regelmäßig ein Ausdauersport, mindestens 2 x 30 Minuten pro Woche durchgeführt werden.
Besteht erhöhter Blutdruck und ist eine medikamentöse Einstellung notwendig, muss diese konsequent durchgeführt werden.
Abschließend gilt, dass jeder sein Risiko mitbestimmen kann. Besprechen Sie Ihre Risikofaktoren und wie Sie damit umgehen können mit Ihrem Hausarzt.
Fragen Sie aber nicht: Was macht mich krank? Fragen Sie: Was trägt zu meiner Gesundheit bei. Ziel muss es sein, ein verantwortungsvolles Verhalten gleichermaßen gesundheitsbewusst und genussvoll zu leben.

Mit den besten Wünschen, insbesondere für Ihre Gesundheit

Dr. med. Carsten Schröter
Chefarzt der Neurologischen Abteilung der Klinik Hoher Meissner
Arzt für Neurologie
Physikalische Medizin, Rehabilitationswesen
Regionalbeauftragter der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe