Spondyloarthritis

Allgemeine Übersicht:

Die Spondyloarthritis meint eine Wirbelsäulen- / Gelenkentzündung. Typischerweise sind dabei Rückenschmerzen ein Leitsymptom.

Die "Spondyloarthritiden" beinhalten für den Orthopäden eine spezielle Gruppe von Rheuma-Erkrankungen:

• Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)
  bekannteste entzündliche Wirbelsäulen-Erkrankung.
• Unklassifizierte Spondyloarthritis
  Häufigste Erkrankung - kann im weiteren Verlauf (Diagnostik, zeitlicher Verlauf) in eine definierte Spondylarthritis münden
• Spondyloarthritis psoriatica
  Entzündliche Wirbelsäulenerkrankung bei Psoriasis (Schuppenflechte)
• Spondyloarthritis bei Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa
  entzündliche Wirbelsäulen-Erkrankung bei Dünn- und / oder Dickdarm-Entzündung.
• Reaktive Spondyloarthritis
  entzündliche Wirbelsäulen-Erkrankung als Reaktion auf eine infektiöse Erkrankung (meist nach bakteriellen Harnwegs- oder Darm-Infektionen)
• Iuvenile Spondyloarthritis
  entzündliche Wirbelsäulen- / Gelenk-Erkrankung im Kindes- / Jugendalter

Diagnostik:

Die wachsende Zunahme von Rückenschmerz-Patienten könnte man mit einer Epidemie vergleichen. Die verschiedenen Ursachen des Rückenschmerzes gilt es zu klären. Dieses ist um so wichtiger, weil wir häufig zwei oder mehr Gründe (Diagnosen) bei einem Patienten für dessen Rückenschmerzen finden.

Beim Rückenschmerz vom entzündlichen Typ ist als mögliche Ursache eine Spondyloarthritis zu diskutieren. Da ca. 70 % der Bevölkerung mehr oder weniger über Rückenschmerzen klagen, ist es häufig nicht leicht, diejenigen mit Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) sowie andere, meist milder verlaufende Spondyloarthritiden zu erfassen.

Die Spondyloarthritiden weisen eine familiäre Häufung auf. Häufig findet man bei diesen Erkrankungen das aus dem Blut bestimmbare HLA-B27-Gen. Das deutliche Betroffensein männlicher Patienten bis zu 90% gilt ausschließlich für die Spondylitis ankylosans. Das Vorliegen eines typischen Röntgenbefundes im Bereich der Kreuzbeinfugen am knöchernen Becken sowie der positive Nachweis des Erbmerkmales HLA-B27 in bis zu 95% der Fälle sind ebenfalls ausschließlich hilfreiche Informationen für die Diagnostik der Spondylitis ankylosans

Andere im Labor-Test bestimmbare Entzündungszeichen können bei Spondylarthritiden, trotz Wirbelsäulen- oder Gelenkschmerzen, fehlen.

Der Verdacht auf eine Spondyloarthritis ergibt vor allem durch das, was der Patient spürt, der Arzt erfragen kann und bei der Untersuchung feststellt.

Das Vorliegen einer Morgensteifigkeitsdauer in der Wirbelsäule von mehr als 30 Minuten gilt als gutes Unterscheidungsmerkmal zwischen dem entzündlichen und dem degenerativen (Verschleiß) Rückenschmerz.

Die morgendliche Wirbelsäulensteifigkeit spiegelt anhand der Dauer die vorliegende klinische Krankheitsaktivität der Spondyloarthritiden wieder.

Der Wirbelsäulenschmerz, der durch eine Spondyloarthritis ausgelöst wird, spricht besonders positiv auf Bewegung an. Dagegen erfahren sowohl der Bandscheiben- als auch der Osteoporose-Patient sowie Patienten mit anderen Wirbelsäulen-Erkrankungen im akuten Stadium durch Bewegung häufig eine Schmerzzunahme und suchen deshalb Entlastungspositionen auf.

Auch wenn Patienten mit Spondyloarthritiden über ab und zu auftretende tiefsitzende Rückenschmerzen als "Hexenschuss" berichten, so wird charakteristischerweise der Beginn der Rückenschmerzen als schleichend beschrieben.

Hauptmerkmale sind:

• Wirbelsäulenschmerzen
• Schmerzen / Schwellung einzelner Gelenke
  (meist asymmetrisch, das heißt, nur eines der jeweils symmetrisch angelegten Gelenke)
• Sehnenansatzschmerzen / -entzündungen (Enthesitis)
  oft bemerkt als Fersenschmerz, Schmerz der Oberschenkelknochen "oben außen" am großen Rollhügel (Trochanter major)
• Merkmale außerhalb von Wirbelsäule und Gelenken:
• Augen-Entzündungen (Uveitis: Regenbogenhaut-Entzündung)
  Hautveränderungen

Therapie - Rehabilitation:

Zwei Therapiesäulen:

1. Therapiesäule:

Physikalische Therapie und Krankengymnastik sind die Schwerpunkte geeigneter Therapie.

Manual-therapeutische Maßnahmen im Bereich der Ileosakralgelenke oder eine Manipulation an der Wirbelsäule sollten bei Spondyloarthritis zurückhaltend eingesetzt werden.
Krankengymnastik bei Spondyloarthritis
Mobilisation aller Wirbelsäulenabschnitte
Verbesserung der Thoraxbeweglichkeit
(z.B. Mobilisation der Rippenwirbelgelenke, Dehnlagerungen, Atemübungen)
Dehnung / Lockerung der verkürzten Muskulatur
Mobilisation der Hüftgelenke
Atemgymnastik
Gezielte Medizinische Trainingstherapie (MTT)

In den meisten Fällen Keine Manipulation der Kreuz-Darmbein-Gelenke!

Therapieprinzip: Aufrichtung vor Rotation

Patienten mit Spondyloarthritis profitieren häufig von Extensionsbehandlungen.

Es wurden aber auch gute Erfahrungen mit neurophysiologischen Techniken wie der Propriozeptiven Neuromuskulären Faszilitation (PNF) und der Feldenkrais-Therapie gemacht.

Als weitere physikalische Therapiemaßnahmen kommen bei Spondyloarthritis-Patienten gezielte Kälteanwendungen, Ganzkörper-Wärmeanwendungen, Stangerbäder und Interferenzsromanwendungen zur Anwendung.

2. Therapiesäule:

Als zweite Therapiesäule ist die medikamentöse Therapie zu nennen.

Zum einen können sogenannte Schmerzmedikamente (zum Beispiel Nicht-Steroidale-Antirheumatika (NSAR) als Bedarfsmedikation bei Schmerzschüben eingesetzt werden. Eine regelmäßige Einnahme von NSAR muss ärztlicherseits hinsichtlich möglicher auftretender Nebenwirkungen begleitet werden.

Als so genannte Basisherapeutika stehen zum Beispiel Präparate wie Sulfasalazin (Azulfidine RA®), Zytostatika (zum Beispiel Methotrexat®) oder Immunsuppressiva (zum Beispiel Cyclosporn (Sandimmun Optoral®)) zur Verfügung.

Da bis zu 70% der betroffenen Patienten keine labor-chemischen Entzündungszeichen wie eine Blutsenkungsbeschleunigung oder eine Erhöhung des Entzündungseiweißes C-reaktives Protein aufweisen, basieren die jeweiligen Therapieentscheidungen überwiegend auf den klinischen Symptomen wie zum Beispiel dem Schmerzprofil und den festgestellten Funktionseinschränkungen im zeitlichen Verlauf (Progredienz).

Der Einsatz von Sulfasalazin erfolgt seit Mitte der 80er Jahre für die Gruppe der Spondyloarthritiden, wobei schwerpunktmäßig Patienten mit einer peripheren schmerzhaften Gelenkentzündung (Arthritis) diese Substanz erhalten.

Die anzustrebende Schmerzreduktion bei Spondyloarthritis ist eine wichtige Voraussetzung für die Patienten, um die notwendigen aktiven Bewegungsmaßnahmen durchführen zu können. So wird das Risiko fortschreitender Funktionseinschränkungen an der Wirbelsäule und den Gelenken begrenzt.

Einzelschritte der Therapie

Am Anfang des therapeutischen Vorgehens stehen schwerpunktmäßig physikalische Therapiemaßnahmen, die durch eigene Aktivitäten wie regelmäßiges Schwimmen, Fahrradfahren, Wandern und zum Beispiel Walking unterstützt werden sollten.

Krankengymnastische Bewegungsübungen sind passiven Maßnahmen wie Wärmeanwendungen oder Massagen vorzuziehen.

Komplexe physikalische Therapiemaßnahmen unter Berücksichtigung von Krankengymnastik, Wärmeanwendungen in Form von Moor-Packungen und Teilmassagen sind ein hilfreicher Therapieansatz bei ausgeprägterem Rückenschmerz, welcher insbesondere mit Muskelverspannungen einhergeht.

Wassergymnastik in der Gruppe wie auch Trockengymnastik in der Gruppe ergänzen die Therapie. Solche Angebote werden auch von Selbsthilfegruppen oder Gesundheitsverbänden angeboten werden.

Der Wunsch des Patienten, häufig auf Medikamente verzichten zu wollen, ist bei den Spondyloarthritiden nicht immer zu erfüllen. Diese Krankheitsgruppe profitiert erheblich von regelmäßiger körperlicher Aktivität, was oftmals nur bei entsprechender Schmerzreduktion durch eine medikamentöse Therapie umzusetzen ist.

Inwieweit Medikamente bei Bedarf oder regelmäßig eingesetzt werden, muss mit dem behandelnden Arzt jweils im Einzelfall entschieden werden. Auch wenn bei Patienten mit Spondylarthritiden oft Nicht-Steroidale Antirheumatika eingesetzt werden, so ist die Aufnahme einer Langzeittherapie mit krankheitsmodulierenden Substanzen, wie zum Beispiel Azathioprin, Methotrexat oder Sandimmun auch in Frühfällen häufig ein sinnvolles Vorgehen. Denn dieser Therapieweg ist mit der Möglichkeit verknüpft, das Kranksein des Patienten langfristig auf eine niedrigere Aktivitätsstufe abzusenken.

Die Medikation mit solchen Substanzen sollte in enger Kooperation zwischen Hausarzt und Orthopäden/Rheumatologen abgestimmt und entschieden werden.

Neue Therapieansätze bei Spondylarthropathien

Große Hoffnung besteht im Einsatz sogenannter TNF-alpha-Blocker. Diese ebenfalls aus der Therapie der rheumatoiden Arthritis stammenden Medikamente (z.Z. Infliximab und Etanercept) haben in ersten Studien Patienten mit M. Bechterew zu einer herausragenden Verbesserung von Schmerzen, Beweglichkeit, Entzündungszeichen und Lebensqualität geführt. Der Grad der Wirksamkeit von TNF-alpha-Blockern bei Morbus Bechterew scheint den bei der rheumatoiden Arthritis sogar zu übertreffen.

Auch bei anderen Spondyloarhritiden scheinen die TNF-alpha-Blocker höchst wirksame Medikamente zu sein, wie andere Studien aus Belgien und Spanien gezeigt haben.

An Nebenwirkungen wurden selten allergische Reaktionen, ein Fall von Lymphknotentuberkulose, ein Fall von allergischer Granulomatose der Lunge und ein Fall mit transienter Leukopenie beobachtet. Insgesamt scheint die Rate an Nebenwirkungen bei SpA-Patienten nicht höher zu sein als bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, bei der TNF-alpha-Blocker seit 5 Jahren erfolgreich eingesetzt werden.

Die Therapie mit TNF-alpha-Blockern ist teuer und beläuft sich auf € 15.000-25.000 pro Jahr.

Ein weitere, vermutlich wirksame Therapie des Morbus Bechterew ist die seit Oktober 2000 erneute Herstellung und Zulassung von Radiumchlorid (224SpondylAT). Diese, in den 50iger und 60iger Jahren als Thorium X applizierte radioaktive Substanz hat bei vielen Patienten zu einer anhaltenden Besserung des Morbus Bechterew bei akzeptabler Strahlenbelastung geführt.

In einer Nachbeobachtungsstudie von etwa 1500 Patienten war die Rate an Leukämien mit 0,8% bei den mit Radiumchlorid behandelten Patienten nur geringfügig höher als die Leukämierate (0,5%) von nicht mit Radiumchlorid behandelten Patienten. Derzeit wird die Therapie mit Radiumchlorid nur bei schweren Verlaufsformen des Morbus Bechterwe mit Beteiligung der Wirbelsäule und bei Versagen anderer Therapien empfohlen.

Die Behandlung erfolgt durch 10 wöchentlich von einem Nuklearmediziner verabreichten intravenösen Injektionen. Der endgültige Stellenwert dieser Therapie muß in künftigen Studien noch überprüft werden.

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Ihr
Uwe Möllenkamp
Facharzt für Orthopädie,
- Oberarzt der Orthopädischen Abteilung -